السلطه العليا والأمن العام
قسم تصاريح الخروج
نموذج 35 أ 2/5/258
طلب تصريح خروج من المنزل
زوجتى العزيزة والحبيبه / ...........................
أنا زوجك الموقع أدناه / ............................
أرجو منكم الموافقة الكريمه على طلب تصريح خروجى من المنزل
فى يوم / / 2002 م من الساعه ....... إلى الساعه....
وذلك للأسباب التاليه ..............................................................................
كما أتعهد لكم بصفتكم السلطة العليا فى المنزل بالعودة فى الوقت المحدد لإنتهاء التصريح متحملاً أية
عقوبة تنص عليها لائحه العقوبات أدناه
التوقيع
الزوج المخلص/ ................................
--------------------------------------------------------------------------------
خاص للإستعمال الرسمي ( الزوجه فقط )
بعد الإطلاع على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من المذكور عاليه وبالنظر لمبررات الخروج
المرفقه مع الطلب والمؤيده بالمستنداات الرسميه الموثقه وملفه لدينا ولائحة العقوبات أدناه
أمرنا نحن الزوجه /............................ وبصفتنا السلطه المناط بها إستصدر ذلك الأمر بما يلي :-
1- الموافقه على طلب تصريح الخروج للمذكور من الساعه .......... إلى الساعه................
2- بعدم الموافقة على طلب تصريح الخروج للأسباب الأتيه
· نظراً لمخالفة توقيت التصريح السابق
· لأناقته الزائدة والتى تثير الشبه فى الجهه التى يقصدها
· لموافقة وقت الخروج مع وقت جلوسه مع الأطفال عند خروجنا ( نحن الزوجة) من المنزل
· لتمرده الزائد فى الفتره الأخيره على الأوامر
· مزاجنا اليوم ليس مؤهل للسماح له بالخروج .
توقيع
الزوجه /........................
التاريخ / / 2002 م
--------------------------------------------------------------------------------
لائحة العقوبات
1- نوم إنفرادي وبدون عشاء لمدة ( 4 أيام ) على أن تكون بدايتها يوم خميس
2- قطع المصروف اليومى لمدة (10 أيام )
3- منع المكالمات المنزليه لمدة ( 30 يوم )
4- العبوس صباحاً والتكشير مساءً لمدة ( 60 يوم )
5- المنع من مشاهدة القنوات الفضائية ويلتزم بمشاهدة السودان واليمن لمدة( 60 يوم )
6- زيارة أم الزوجة لمده ( أسبوع )
7- إستلام الأعمال اليوميه طبخ - مسح - غسيل لمدة ( 14 يوم )
نصيحه : الحقو يامتزوجين وأرتاحو ياعزوبيه
.
للمتزوجين فقط (ألحقو قبل يتطبق النظام) 
الوضع العادي
